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Relazione incidente mortale (090426M0) - Rodolfo Saccani

Data: 26 Aprile 2009
Località: Borso del Grappa
Mezzo: Airwave Kiss S (LTF 1/2)
Imbrago: Apco Edge S
Casco: Charly Insider (integrale)
Altro equipaggiamento: Cockpit Sup-Air

 

 


Profilo del pilota:

Di nazionalità Bosniaca ma residente in Olanda.
Ha, da oltre un anno, una licenza olandese di secondo livello che abilita al decollo da pendio e da verricello. Ha superato l'esame teorico per la licenza di livello 3 (cross country) ed è in attesa di sostenere l'esame pratico, per il quale sono richiesti 100 voli.
Ha all'attivo oltre 100 voli (53 con decollo da pendio, 49 al verricello).
E' al secondo giorno di una vacanza di volo in Italia, il giorno precedente ha volato per circa un'ora e mezza nello stesso posto. Durante il volo del giorno precedente ha utilizzato, per la prima volta, un cockpit portastrumenti. Il giorno dell'incidente utilizza la stessa attrezzatura del giorno precedente.

Condizioni meteo:
Il cielo è coperto e minaccia pioggia, i piloti decidono di fare un breve volo prima che le condizioni meteo non lo consentano più. Le condizioni meteo al momento del decollo sono sufficienti per una planata, non è riportata attività termica o turbolenza.

Dinamica:
Testimoni riportano che la donna non ha subìto distrazioni nella preparazione dell'attrezzatura. Alcuni piloti la aiutano ad aprire la vela sul pendio. Un istruttore della scuola con la quale ha fatto il corso ha con lei un breve briefing pre-decollo e le fornisce istruzioni via radio durante il decollo.
Nessun pilota può affermare con certezza di aver visto i cosciali e/o il ventrale correttamente allacciati.
Testimoni oculari riportano di aver visto, durante il volo, il pilota sospeso sotto alla selletta mentre la vela collassava. Questa configurazione è stata mantenuta fino all'impatto con il suolo.

Esito:
Il decesso del pilota avviene negli istanti successivi all'impatto a causa dei danni fisici riportati.
Testimoni oculari accorsi immediatamente sul luogo riportano che tutte le fibbie della selletta (cosciali e ventrale) erano slacciate. Solo il cockpit era correttamente agganciato ai moschettoni.

Considerazioni:
Le evidenze raccolte fanno ritenere che il pilota abbia dimenticato di allacciare cosciali e ventrale, durante il decollo il cockpit ha svolto le funzioni del ventrale ma il pilota non è riuscito a sedersi nell'imbrago a decollo avvenuto e ne è completamente scivolato fuori durante il volo dopo alcuni minuti dal decollo. Dopo essere scivolato fuori dall'imbrago ha mantenuto la presa sui comandi dei freni e questo ha causato uno stallo totale dell'ala che si è mantenuto fino all'impatto con il suolo.
Si ipotizza che i seguenti fattori possano aver contribuito a causare la dimenticanza:
- l'utilizzo di un nuovo elemento dell'attrezzatura (il cockpit) che può aver modificato la routine di preparazione
- la fretta indotta dalle condizioni meteo in peggioramento che lasciavano poco tempo a disposizione
- l'utilizzo di un cockpit può inoltre ostacolare la chiara visione di cosciali e ventrale (questo dipende dalla posizione e dalle dimensioni del cockpit), questo elemento potrebbe aver contribuito a non far rilevare la dimenticanza

Raccomandazioni:
Si raccomanda di eseguire sempre la stessa sequenza di preparazione, creando una propria checklist da seguire meticolosamente ad ogni volo. La sequenza di preparazione non deve essere disturbata da fattori esterni o dalla fretta.
In particolare si raccomanda di allacciare tutte le fibbie della selletta (cosciali e ventrale) immediatamente dopo averla indossata. Le fibbie non devono essere slacciate fino all'atterraggio. I cosciali non vanno mai slacciati per muoversi più agevolmente sul pendio (ad esempio dopo un decollo abortito), è preferibile limitarsi ad allentarli oppur slacciare l'intera selletta e riporla.
La routine di preparazione deve essere eseguita senza interruzioni. In caso di interruzione si raccomanda di ricominciare dal primo elemento della checklist.
Si raccomanda inoltre di eseguire sempre, immediatamente prima del decollo, un controllo aggiuntivo dei seguenti elementi:
- vela
- linee
- moschettoni
- fibbie della selletta e del casco
Porre sempre la massima attenzione quando si aggiunge, rimuove o modifica un elemento dell'attrezzatura.
Si rammenta che i piloti con esperienza sono più soggetti rispetto a piloti poco esperti ad incidenti dovuti a dimenticanze nella fase di preparazione. E' sufficiente una piccola modifica nell'equipaggiamento (anche poco significativa, come un nuovo auricolare per la radio) per destabilizzare una sequenza di preparazione consolidata nel tempo.
Una tecnica specifica consente di riconquistare la posizione all'interno dell'imbrago: è necessario slanciare le gambe verso l'alto all'interno degli elevatori ed agganciarle agli elevatori stessi, da questa posizione è possibile afferrare con entrambe le mani l'imbrago spingendolo in avanti per riportarsi in posizione seduta all'interno dello stesso e allacciare le fibbie. La tecnica è meno complessa di quello che può sembrare, ha dimostrato di essere efficace in almeno un caso di reale dimenticanza ma va attuata senza esitare in quanto non è fisicamente possibile restare appesi agli elevatori per un tempo prolungato in quanto la posizione che si assume, con le ascelle appoggiate sulle fettucce dell'imbrago, blocca la circolazione sanguigna verso le braccia e fa perdere velocemente le forze.
Altra alternativa è effettuare un ritorno al pendio per limitare i danni. 

Fonti:
Le testimonianze sono state fornite da testimoni oculari (i compagni di viaggio della vittima dell'incidente e testimoni italiani).
Un filmato è stato girato durante il decollo da un pilota olandese. Questo filmato è stato visionato, dopo l'incidente, da alcuni piloti anche italiani. Successivamente il filmato è stato cancellato dallo stesso autore, emozionalmente provato dalla vicenda. Anche del filmato sono quindi rimaste solo testimonianze oculari.
La commissione sicurezza della federazione olandese ha contribuito nell'indagine.

 

Rodolfo Saccani
Commissione Sicurezza FIVL

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