Dimenticanze nelle procedure di preparazione

remove before flight

Negli ultimi tempi abbiamo registrato in Italia e nel mondo alcuni casi di mancato aggancio al deltaplano del pilota o del passeggero.

Come per altre dimenticanze nelle procedure di preparazione, ad esempio il mancato aggancio dei cosciali in parapendio, si tratta di problematiche di sicurezza che coinvolgono con maggiore frequenza piloti esperti.

Riteniamo opportuno sensibilizzare tutti i piloti, che siano di deltaplano o di parapendio, su quali sono i fattori che predispongono a questo tipo di errore a cui ogni pilota può essere soggetto.

 

Il fattore umano 

 

Il fattore umano è la componente principale della sicurezza nel volo libero. 

Gli errori legati al fattore umano si distinguono tra comportamenti deliberati e comportamenti non deliberati.

Gli errori di cui ci stiamo occupando rientrano in questa seconda categoria (errori non deliberati), mentre gli errori deliberati sono quelli legati a scelte esplicite del pilota che lo avvicinano una condizione di rischio.

Gli errori non deliberati si verificano invece senza una decisione esplicita del pilota e a loro volta si dividono in due macro-categorie: errori di pianificazione ed errori di esecuzione.

Gli errori di pianificazione sono quelli in cui l’errore è riconducibile ad una scelta fatta dal pilota e l’azione che avvicina alla condizione di rischio è una mera conseguenza di quella decisione. Rientrano in questa categoria gli errori di valutazione della situazione aerologica o orografica in cui il pilota esegue correttamente azioni in conseguenza di decisioni errate.

Veniamo infine agli errori di esecuzione, che sono l’oggetto di questo approfondimento.

Negli errori di esecuzione il problema è proprio nell’azione, la quale non viene eseguita come pianificato. Quindi: la pianificazione è corretta, l’esecuzione no.

In questa categoria rientrano appunto le dimenticanze, ove il pilota sa benissimo cosa occorre fare ma non lo fa.

La dimenticanza nella procedura di preparazione è quella in cui il pilota dimentica un passaggio anche fondamentale senza rendersene conto, spesso nell’assoluta convinzione di averlo eseguito.

Questa è una condizione a cui tutti siamo soggetti per via di nostri limiti del tutto fisiologici di esseri umani ma ci sono condizioni che rendono queste dimenticanze più probabili, in particolare:

  • distrazioni
  • interruzioni del processo di preparazione
  • fretta

 

Trattandosi di una condizione dovuta alla mancata esecuzione di un’operazione che il pilota sa benissimo di dover compiere e che anzi è spesso convinto di aver compiuto, non si tratta di un problema risolvibile con una maggiore preparazione. Il problema, anzi, riguarda più i piloti esperti e preparati di quelli inesperti. 

Questo problema va affrontato e mitigato con altri strumenti: soprattutto tramite una sensibilizzazione e una presa di coscienza del problema e dei suoi meccanismi, poi tramite un intervento sulle procedure e, infine, con l’adozione di dispositivi di sicurezza aggiuntivi se disponibili.

 

Elenchiamo in modo sommario quali sono gli elementi più utili a prevenire queste problematiche, li andremo ad approfondire uno per uno:

  • avere una routine di preparazione costante
  • utilizzare una checklist
  • eliminare distrazioni, interruzioni e fretta
  • un controllo indipendente delle fasi più critiche
  • dispositivi in grado di rilevare errori ed avvisare

 

 

Routine

La routine di preparazione è uno strumento estremamente efficace nella prevenzione di dimenticanze. Non è tanto importante quale sia questa routine quanto il fatto che sia costante.

La routine più adatta per ciascun pilota può dipendere da caratteristiche del suo mezzo, da caratteristiche personali e non ultimo della località di volo abituale. Ad esempio in una zona ventosa può non essere affatto indicato agganciare il passeggero al mezzo prima del pilota mentre può essere del tutto sensato farlo in una zona non ventosa.

Non è quindi necessario e neppure opportuno definire una unica sequenza di preparazione universale. E’ invece importante stabilire una propria sequenza di preparazione e mantenerla costante nel tempo, facendo particolare attenzione ogni qualvolta si sia costretti a modificarla, ad esempio trovandosi ad avere a che fare con un mezzo diverso rispetto a quello abituale o in un decollo dalle diverse caratteristiche. 

 

 

Checklist

La checklist è uno strumento ampiamente utilizzato in aviazione proprio per prevenire questo tipo di errori. La checklist dipende ovviamente dal mezzo: in aviazione ogni modello di aeromobile ha una sua checklist specifica. Nel volo libero vi sono alcuni elementi imprescindibili come il controllo dei punti di aggancio al mezzo e la corretta chiusura dell’imbrago ma non vogliamo in questa sede entrare nel merito di quale debba essere la sequenza della checklist: sappiamo tutti quali sono gli elementi da controllare in quanto vengono insegnati nel corso base. Anche in questo caso la cosa importante non è quale sia la sequenza dei controllo ma che ci sia una checklist per gli elementi più importanti e che sia costante nel tempo.

 

 

Distrazioni, interruzioni e fretta

Si tratta di elementi su cui non abbiamo sempre il controllo. Il nostro scopo deve essere quello di minimizzare questi fattori e, qualora si verifichino, prenderne coscienza. Ad ogni interruzione o distrazione dobbiamo riprendere la nostra routine dall’inizio e ripetere la nostra checklist dall’inizio. Questo ci consenti di evitare di saltare un passaggio inavvertitamente. La fretta invece è semplicemente da evitare e su questo abbiamo normalmente il controllo.

 

 

Controllo indipendente

Un controllo indipendente da parte di un terzo aggiunge un elemento di sicurezza, ma attenzione: non si può delegare ad un terzo la nostra sicurezza. Il controllo reciproco tra piloti in decollo è un elemento utile se e solo se non abbassa il nostro livello di attenzione. Ciascun pilota è sempre responsabile dell’esecuzione della propria routine e della propria checklist con lo stesso livello di attenzione ad ogni volo. E’ buona norma che tra piloti ci si faccia controlli incrociati ma ricordiamoci che non possiamo delegare agli altri questa fondamentale parte della nostra sicurezza e neppure è opportuno ipotizzare una trasmissione della responsabilità verso terzi.

 

 

Dispositivi di prevenzione

Con i dispositivi anti-dimenticanza per i cosciali si è fatto un passo avanti nella sicurezza del volo libero attraverso la collaborazione dell’analisi degli incidenti fatta da EHPU e i produttori. Sarebbe utile l’adozione di dispositivi per la prevenzione del mancato aggancio nel deltaplano e anche qui la collaborazione potrebbe farci fare passi avanti.

 

 

La gestione di queste problematiche di sicurezza

 

Riteniamo sbagliato e inutile andare a definire o addirittura normare nel dettaglio procedure di preparazione specifiche, tantomeno se questa operazione viene fatta in tempi ristretti ed è guidata dalla fretta. 

Una eventuale attività di standardizzazione delle procedure di preparazione non può che essere condotta nel contesto internazionale, analizzando i dati sugli incidenti e gli inconvenienti, raccogliendo i contribuiti dei migliori esperti internazionali di sicurezza e didattica e sottoponendo le eventuali proposte ad una analisi approfondita e collegiale al fine di concordare (eventualmente) su procedure condivise e senza controindicazioni occulte. Le tempistiche di questo lavoro non possono necessariamente essere rapide. 

Nel frattempo non si può che agire come abbiamo appena indicato, sensibilizzando e informando ma non normando comportamenti specifici e puntuali.

Normare sequenze specifiche di preparazione può inoltre avere diverse controindicazioni. Si rischia di emanare prescrizioni che in determinate condizioni possono essere controproducenti dal punto di vista della sicurezza.

Ad esempio, agganciare il passeggero al mezzo prima del pilota in un decollo ventoso o soggetto a raffiche può non essere opportuno. Normare procedure di preparazione senza una approfondita analisi dei potenziali effetti collaterali rischia di influenzare negativamente i comportamenti dei piloti o penalizzare ingiustamente in sedi legali comportamenti non conformi ad una raccomandazione emanata senza tenere conto della reale complessità del problema.

La problematica dei mancati agganci in deltaplano è oggetto di analisi in ambito internazionale. Questo lavoro, come già successo in passato con le problematiche legate alle dimenticanze di aggancio dei cosciali, verrà portato avanti con professionalità e collaborazione tra tutte le competenze disponibili, inclusi i produttori.

 

 

Rodolfo Saccani - Commissione Sicurezza FIVL

 

 

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